PROTOCOLS DE DIAGNOSTICS

Protocols de registre Protocols diagnòstics

EEG

 

EEG: indicacions clíniques

EEG Urgent Status no convulsiu

L'EEG demostra patrons paroxístics continus o recurrents-cíclics.
Pot distingir entre 3 tipus de status no convulsiu:
- Tipus ausència
- Tipus parcial contínua
- Tipus parcial simple

Status convulsiu

1) L'EEG és necessari per monotoritzar l'impregnació farmacològica. És un error pressuposar la desaparició de l'activitat paroxística cerebral amb el cessament de la crisi tònica-clònica.

2) Permet la confirmació diagnostica davant un status amb activitat motora subtil i disminució de consciència.

 

EEG Imprescindible Epilepsia

- EEG ictal: Registre en el moment de la crisi. Poques vegades possible per la naturalesa paroxística de les crisis, però molt útil pel diagnòstic.

- EEG interictal: Imprescindible davant una primera crisi. En l'EEG interictal poden registrar-se grafoelements, no sempre patognomònics, però que suggereixin la presència d'un procés específicament epilèptic.

- EEG interictal en privació de son: La privació de son és un procés d'activació per la inducció de descàrregues paroxístiques en pacients susceptibles. Augmenta la sensibilitat de l'EEG. Ës molt útil quan la sospita clínica és molt gran i hi ha un EEG interictal normal ( especialment en nens).

- EEG en la retirada de medicació: L'EEG és imprescindible davant la recurrència de crisis surant la retirada de medicació.

Mort cerebral

L'EEG confirma l'estat clínic de mort cerebral:

- Absència d'activitat d'origen cerebral (amb una sensibilitat màxima de registre de 2uV/mm) en un registre de 30 minuts de duració.

- Absència de reactivitat elèctrica a estímuls ( nominal, dolorós i acústic).

- Absència de barbitúrics en sang i de hipotermia.

Pseudocrisi o crisi psicògena

Preferible el vídeo-EEG. Imprescindible pel diagnòstic diferencial quan hi hagi dubtes clínics. La crisi psicògena no s'associa a una activitat paroxística cerebral i és fàcilment induïda.

Cirurgia de l'epilèpsia

L'estudi EEG amb tècniques especials, com el video-EEG, per la precisa localització del focus és imprescindible en pacients candidats a cirurgia de l'epilepsia.

 

EEG Útil o necessari Coma

L'EEG permet l'examen inmediat de la disfunció cortical i subcortical essent especialment sensible a la gradació de la intensitat de la disfunció cerebral.

L'EEG seriat pot indicar la direcció del procès de coma cap a una millora o cap a un empitjorament.

L'EEG no ens dona l'etiologia del coma però pot orientar cap a quina causa general l'està produint.

Quadres sincopals i altres diagnòstics diferencials

L'EEG és necessari en casos en els que clínicament hi ha dubtes en quant si el quadre és d'origen comicial. Si no ho és no s'ha de detectar activitat paroxística en l'EEG.
- Sincope
- Episodis d'apnea ( nadons)
- Espasmes del plor ( nadons)
- Moviments involuntaris ( tics, saccejades del cap, moviments esteriotipats...)
- Migranyes complicades

Quadres confusionals

L'EEG dona informació sobre l'activitat del còrtex cerebral. Pot ser diagnòstic i/o pronòstic.
- Encefalopatia metabòlica
- Encefalopatia vascular
- Encefalitis infecciosa
- Encefalopatia per anoxia
- Traumatisme crani-encefàlic
- Altres

Demències

L'EEG dona informació sobre l'estat d'activació cerebral i pot ser necessari en el diagnòstic diferencial entre demències i pseudodemències ( per exemple, alguns quadres depressius).

Traumatismes Craneo-Encefàlics, Tumors cerebrals, AVC...

En l'època prèvia als estudis d'imatge l'EEG era necessari per la localització de lesions estructurals.

L'EEG mostra, generalment, una activitat contínua focalitzada o amb una distribució hemisfèrica clarament asimètrica.

Sospita d'intoxicació farmacològica

L'EEG pot mostrar anomalies com l'augment de freqüències ràpides beta i/o alentiment difús de l'activitat bioelèctrica cerebral.

 

 

EMG

 

Síndrome de Túnel Carpià

La Síndrome del Túnel Carpià (STC) es una munió de signes i simptomes característics, resultants de la compressió del nervi medià en la canal carpiana del canell.
Es la neuropatia per atrapament o compressió mes freqüent amb una incidència de 100/100.000/any. Es presenta més dones que en homes i més en professions que impliquen activitat manual repetitiva.

La majoria de casos de STC son primaris, peró l'atrapament també pot ser secundari a altres condicions o malalties:
Traumes-canvis estructurals : Fractura Distal del Radi, Luxació del Semilunar, Inestabilidad del Carp amb disminució de la canal, Artritis post traumàtica, Osteofits, Edema, Hemorragia, Músculs aberrants,Trombosi d'Arteria del Medià.
Enfermetats sistèmiques : Artritis Reumatoidea, Diabetis Mellitus, Amiloidosi, Hemofilia, Alcoholisme, Raynaud, Paget,Gota, Insuficiencia renal
Canvis Hormonals : Hipotiroidisme, Embaràs, Menopausia, Acromegalia.
Tumors : Lipoma, Ganglió, Mieloma Múltiple.

La clínica, en els casos típics, és:
Parestesies , dolor i sensació d'inflor a la mà, de predomini nocturn amb possible irradiació proximal cap al braç.
Pèrdua de sensibilitat en la zona d'inervació del nervi medià ( zona palmar I,II,III i part externa del IV dits).
Signes de Tinel i Phalen positius .
Paresia de la mà amb atrofia d'eminència tenar.

El diagnòstic és clínic i es confirma, objectiva i quantifica amb estudi electromiogràfic (EMG).
El diagnòstic diferencial és ampli, però fonamentalment s'ha de fer amb radiculopatia cervical i amb atrapament d'altres troncs nerviosos. Per aixó també és útil fer estudi EMG.

El tractament pot ser mèdic en alguns casos, però en la majoria de pacients és quirúrgic.

 

Protocol de STC

Valoració neurofisiològica de possible STC: 1-Neurografia motora de nervi medià del costat clínicament afectat. 2-Neurografia sensitiva de nervi medià ( III dit-canell) i de IV dit (medià-cubital) bilateral. 3-Neurografia sensitiva de nervi cubital dret o esquerre.

Si 1 i 2 és normal i la clínica és molt suggestiva es fa, a criteri personal, neurografia sensitiva segmentària del III dit.
Si l'afectació neurogràfica és marcada, a criteri del metge explorador, es pot ampliar l'estudi amb EMG d'agulla d'eminència tenar per valorar el grau de denervació muscular i la seva cronicitat.
Si la clínica és atípica i, a criteri del metge explorador, pot ser secundària a altre patologia neurològica s'amplia l'exploració o s'aconsella tornar a remetre al pacient per completar l'estudi.

Neurografia motora

1. Nervi medià Posició: Pacient en decúbit supí amb el braç en extensió i el palmell de la mà cap adalt.

Detecció: Eminència tenar.

Estimulació:
   a) Distal: En canell, a 5 cm de l'electrode actiu ( medir oblicuament al trajecte del nervi).
   b) Proximal: Fossa antecubital.

Valors de normalitat:
   LD< 3,7 mseg VC> 52 m/seg Ampl > 6 mV

 

Neurografia sensitiva

1. Nervi medià Posició: Pacient en decúbit supí amb la palma cap amunt.

Detecció: A canell a 14 cm de l'elèctrode (-) d'estímul pels dits II i III i 10 cm per dit I.

Estimulació: I,II o III dit. Elèctrode negre (-) en falange proximal. Elèctrode vermell (+) en falange distal a 3 cm del (-).

Valors de normalitat (III dit):
   LD< 3,0 mseg Ampl > 5 uV

2. Nervi cubital Posició: Pacient en decúbit supí amb la palma cap amunt.

Detecció: A canell a 11 cm de l'elèctrode (-) d'estímul del dit V.

Estimulació: En dit V.Elèctrode negre (-) en falange proximal. Elèctrode vermell (+) en falange distal a 3 cm del (-).

Valors de normalitat (V dit):
LD< 2,5 mseg Ampl > 4 uV

3. Nervi medià-cubital: IV dit Posició: Pacient en decúbit supí amb la palma cap amunt.

Detecció: A canell a 12 cm de l'elèctrode (-) d'estímul del dit IV.Fer la mitad de promitjacions amb l'elèctrode sobre l'àrea de registre del medià i l'altre mitad sobre cubital.

Estimulació: En dit IV. Elèctrode negre (-) en falange proximal. Elèctrode vermell (+) en falange distal a 3 cm del (-).

La latència entre pics ha de ser inferior a 0,2 ms.

Graus de disfunció neurofisiològica:
1. Normal.
2. Lleu: Alteració de la conducció sensitiva.
3. Moderat: Alteració de la conduccó sensitiva i motora ( el potencial sensitiu pot estar disminuit però el motor preservat).
4. Avançat: Alteració de les conduccions i amplituds, sensitives i motores.
5. Molt avançat: Denervació completa o parcial molt severa.

Informe prototipus Neurodir -STC:

· Dades pacient
Nom i cognoms, edat, sexe i metge consultor.

· Petició

· HC i exploració

· Explicació exploració protocol
S'ha realitzat estudi de protocol per valoració neurofisiològica de possible STC:
1. Neurografia motora bilateral de nervi medià.
2. Neurografia sensitiva de nervi medià (III dit-canell) i de IV dit (medià-cubital) bilateral.
3. Neurografia sensitiva de nervi cubital dret o esquerre.

· Dades numèriques i gràfiques

· Comentari

· Explicació de les troballes
- Neurografia motora de nervi medià.
- Neurografia sensitiva del nervi medià.
- Nerografia sensitiva del nervi cubital.

· Conclusió
Normal o patològic
- Si patològic: Compatible amb una Sde. de Túnel Carpià (dret/esquerre) de grau lleu / moderat / avançat / molt avançat.
- Si control, canvis respecte al previ.

· Data i Signatura

 

Mononeuropatia Cubital: Neuropatia Cubital a nivell de colze (NCC)

S'inclouen totes les neuropaties de Cubital per compromís mecànic a nivell de colze sense antecedent de traumatisme agut evident que en sigui causant.

Es la segona neuropatia per atrapament o compressió en freqüencia, desprès del STC, amb una incidència de 25/100.000/any.

La majoria de cassos de NCC son primaris i sense canvis estructurals al colze, però també poden ser secundaris a canvis estructurals.

Quan és primari cal distingir-ne dos tipus:

Mecanisme agut o crònic conegut: Malposicó del braç (quiròfon o enllitament), microtraumatismes repetits en cubital prolapsable i sobrecàrrega (ocupacional) .

Causa incerta: Síndrome del túnel cubital o síndrome de canal oleocranià.
Secundaris a canvis estructurals:
· Fractura antiga
· Artritis reumatoide
· Osteoartrosi
· Deformitat congènita
· Tumors: Lipoma, Ganglió, Mieloma Múltiple


La clínica, en els casos típics i depenent del grau, és:
Parestesies , vora cubital de la mà i IV i V dits. Augmenta amb moviments repetits de flexió i extensió i segons la posició del braç.
Pèrdua de sensibilitat en la zona d'inervació del nervi cubitalià ( zona palmar IV, V dits).
Signe de Tinel positiu a colze.
Paresia de la mà amb atrofia d'interòssis. Mà en garra.

El diagnòstic és clínic i es confirma, objectiva i quantifica amb estudi electromiogràfic (EMG) que té una capacitat diagnòstica del 95%.
El diagnòstic diferencial és ampli, però fonamentalment s'ha de fer amb radiculopatia cervical i amb atrapament d'altres troncs nerviosos. Per aixó també és útil fer estudi EMG.

 

Protocol de NCC

Valoració neurofisiològica de possible mononeuropatia de nervi cubital per atrapament a nivell de colze:

1. Neurografia motora segmentària (distal, infra i supracolze) de nervi cubital.
2. Neurografia sensitiva distal V dit-canell
3. Neurografia mixta canell-colze
4. Neurografia sensitiva del nervi medià per descartar afectació neuropàtica mes difusa
5. Per valorar la presència de possible denervació muscular secundària, a criteri personal, es pot ampliar l'estudi amb EMG del múscul I interossi o abductor de V dit.
6. A criteri personal, neurografia segmentaria amb estimulació en segments curts ( 2 cm) a colze per determinació si l'atrapament és a canal oleocranià o més distal, a canal cubital.

 

Neurografia motora

1. Nervi cubital Posició: Pacient en decúbit supí, amb el braç en moderada flexió de 70 a 90º.
Detecció: Eminència hipotenar.
Estimulació:
   a) Distal: A canell, a 5 cm de l'electrode actiu de registre.
   b) Infracolze: 3 cm distal a l'epicóndil intern.
   c) Supracolze: A 10 cm proximal a infracolze.
   d) Axella: A uns 10 cm proximal a supracolze.
Per segments curts:
   1) Estímul a nivell d'epicòndil (E) i 2) per segments curts de 2 cm distal (D2,D4...) i proximal (P2,P4...).
Valors de normalitat:
   LD< 2,7 mseg.
   VC (1-3) > 54 m/seg; VC (2-3) > 50 m/seg; VC(2-3) no mes de 10 m/seg mes lenta que la VC (1-3).
   Ampl > 4 mV Ampl CMAP 3 no inferior al 20% de CMAP 2.

 

Neurografia sensitiva

1. Nervi cubital Posició: Pacient en decúbit supí amb la palma cap amunt.
Detecció: A canell a 11 cm de l'elèctrode (-) d'estímul del dit V.
Estimulació: En dit V.Elèctrode negre (-) en falange proximal. Elèctrode vermell (+) en falange distal a 3 cm del (-).
Valors de normalitat (V dit):
   LD< 2,5 mseg Ampl > 4 uV 2. Nervi medià Posició: Pacient en decúbit supí amb la palma cap amunt.
Detecció: A canell a 14 cm de l'elèctrode (-) d'estímul pels dits II i III i 10 cm per dit I.
Estimulació: I,II o III dit. Elèctrode negre (-) en falange proximal. Elèctrode vermell (+) en falange distal a 3 cm del (-).
Valors de normalitat (III dit):
   LD< 3,0 mseg Ampl > 5 uV 3. Mixta canell-colze Graus de disfunció neurofisiològica:
1. Normal
2. Lleu: Alteració de la conducció motora segmentària i/o mixta.
3. Moderat: Alteració de la conduccó segmentària i signes de degeneració axonal sensitiva diatl ( el potencial sensitiu pot estar disminuit però el motor preservat).
4. Avançat: Signes de degeneració axonal motora i sensitiva.
5. Molt avançat: Denervació completa o parcial molt severa.

Informe prototipus Neurodir

· Dades pacient
Nom i cognoms, edat, sexe i metge consultor
· Petició
· HC i exploració
· Explicació exploració protocol
· Dades numèriques i gràfiques
· Comentari
· Explicació de les troballes
- Neurografia motora segmentària de nervi cubital.
- Neurografia sensitiva del nervi cubital.
- Nerografia sensitiva del nervi medià.
· Conclusió
Normal o patològic
- Si patològic: Compatible amb una mononeuropatia de nervi Cubital dret/esquerre a nivell del colze, aguda/crònica, de grau lleu / moderat / avançat / molt avançat.
- Si control, canvis respecte al previ.
(Comentaris opcionals: pronòstic, orientació terapèutica, etc...)
Data i Signatura

 

Radiculopatia Cervical

Valoració neurofisiològica de possible radiculopatia de tipus denervant pre o post-ganglionar cervical:

1. Neurografia sensitiva dits I,II, III,V ( valoració funció post-ganglionar dermatomes C6,C7 i C8),
2. Neurografia motora i respostes F del nervi medià i/o cubital (valoració conducció distal i proximal plexorradicular)
3. EMG amb agulla concènctrica dels possibles miòtoms afectes.

 

Radiculopatia Lumbosacra

Valoració neurofisiològica de possible radiculopatia de tipus denervant pre o post-ganglionar lumbosacra:

1. Neurografia sensitiva ( valoració funció post-ganglionar dermatomes L5 i/o S1).
2. Neurografia motora i respostes F del nervi CPE ( valoració conducció distal i proximal plexoradicular).
3. Reflex H del sòleus (conducció arc reflex S1) bilateral.
4. EMG amb agulla concèntrica dels possibles miòtoms afectes.

 

Polineuropatia

Valoració neurofisiològica de possible polineuropatia:

1. Neurografia motora de nervis nervis medià i CPE drets.
2. Respostes F de nervis medià i CPE drets.
3. Neurografia sensitiva de nervis medià, cubital i sural drets.
4. Reflex H del sòleus bilateral.
5. EMG d'agulla concèntrica.