PROTOCOLS DE REGISTRE

Protocols de registre Protocols diagnòstics

EEG

 

EEG en pacient adult

Utilitzar el portàtil Brainquick preferiblement.

· Comprovar que hi ha la tarja d'EEG (part lateral esquerre sota la discatera). Si no hi és o n'hi ha un altre posar-hi la d'EEG. Connectar-hi l'amplificador d'EEG.

· Endollar-lo a la corrent si estar disponible (sempre a traves del transformador).

· Prémer el botó de dalt a l'esquerre del teclat. S'engega i es posa de color blau.

· Entrar en el programa Micromed i System 98.

· Fer click al icona de dalt a l'esquerre de la pantalla: "Añadir un paciente".

· Omplir les dades del pacient i prémer el botó "Nuevo".

· Omplir les dades de la nova fitxa. És molt important omplir l'apartat de comentaris, a part de la informació de la petició posar les dades que el tècnic cregui convenients perquè el metge que ha d'informar l'EEG tingui prou informació. Premer el botó "OK" de dalt a la dreta de la pantalla.

· Prémer el botó de dalt a la dreta de la pantalla "EEG" i escollir el menú EEG de potencials.

1. Explicar al pacient la prova que se li va realitzar: que se li posarà un gorro i uns cables i que les úniques molèsties que notarà serà en el moment de rascar els elèctrodes.

2. Abans de començar la prova, preguntar: a) DADES PERSONALS (incloent-hi EDAT) b) MOTIU DE CONSULTA c) MEDICACIO QUE PREN d) Si el motiu de consulta son crisis comicials, NUMERO de les mateixes i ULTIMA CRISI e) Altres dades rellevants.

3. Demanar al pacient que estigui relaxat i que vagi seguint les ordres del tècnic.

4. Una vegada estan tots els cables posats, començar el registre, sense gravar, fins que el registre estigui lliure d'artefactes: Si el pacient fa força muscular (freqüències ràpides de predomini a àrees temporals) demanar al pacient que relaxi les mandíbules i obri lleugerament la boca. Si el pacient mou excessivament els ulls (ones lentes a àrees frontals) tapar els ulls amb una vena suau. Si hi ha artefacte de contacte als occipitals posarà un coixí al clatell. Començar a gravar el registre una vegada subsanats aquests artefactes.

5. La duració del registre serà com a mínim de 30 minuts. Es farà constar tots els successos especials, moviment del pacient, parpelleig, etc.

6. S'iniciarà el registre amb un muntatge predeterminat generalment bipolar i es registrarà durant 5 minuts. Se li demanarà que tanqui i obri els ulls un parell de vegades anotant-lo en el registre amb els comandos especials. Després es canviarà el muntatge a un monopolar també durant 10 minuts. Es tornarà a passar al muntatge bipolar per la resta del registre.

7. Als 15 minuts aproximadament s'iniciaran les maniobres d'activació : HIPERVENTILACIO. Abans de començar (es pot parar el registre mentre se li explica el que ha de fer) explicar-li que té que respirar profundament per la boca i amb la boca lleugerament oberta i com si estigués molt cansat (fer-li una petita demostració fent inclòs soroll per que ho entengui). Anotar el moment de inici de la hiperventilació. Aquesta ha de tenir una duració de 3 minuts i posteriorment una post-hiperventilació de 1 minut. Anar recordant al pacient que vagi respirant profundament durant els 3 minuts. Es farà constar el moment de inici, de final i quan s'inicia la post-hiperventilació.

8. Després de 5 minuts aproximadament iniciar l'ESTIMULACIO LUMINICA INTERMITENT segons la programació de l'aparell. Durant la descàrrega en les diferents freqüències, demanar al pacient que miri durant uns segons a la llum (sense parpellejar) i torni a tancar els ulls.

9. Tant si durant l'hiperventilació o durant la ELI o durant el registre es desencadena una crisi comicial NO PARAR MAI L'APARELL DE REGISTRE.

10. Els últims 5 minuts el pacient ha d'estar en repòs i relaxat. Finalment fer-li obrir i tancar els ulls un parell de vegades.

11. Allargar el registre si hi ha patologia comicial o bé ha estat un registre complicat per manca de col.laboració o per abundant artefacte.

12. No oblidar-se de GUARDAR el registre.

 

EMG

 

Protocols Neurografia motora

1. Nervi medi Posició: Pacient en decúbit supí amb el braç en extensió i el palmell de la mà cap adalt.

Detecció: Eminència tenar.

Estimulació:
a) Distal: En canell, a 6 cm de l'electrode actiu (medir oblicuament al trajecte del nervi).
b) Proximal: Fossa antecubital.

Valors de normalitat:
LD< 3,7 mseg VC> 52 m/seg Ampl > 6 mV

 

2. Nervi cubital Posició: Pacient en decúbit supí, amb el braç en abducció de 90º, palmell i avantbraç cap adalt i colze en flexió a 45º.

Detecció: Eminència hipotenar.

Estimulació:
   a) Distal: A canell, a 6 cm de l'electrode actiu de registre.
   b) Infracolze: 3 cm distal a l'epicóndil intern.
   c) Supracolze: A 10 cm proximal a infracolze.
   d) Axella: A uns 10 cm proximal a supracolze.

Per segments curts:
   1) Estímul a nivell d'epicòndil (E) i 2) per segments curts de 2 cm distal (D2,D4...) i proximal (P2,P4...).

Valors de normalitat:
   LD< 2,7 mseg VC (1-3) > 54 m/seg Ampl > 4 mV

 

3. Nervi radial Posició: Pacient en decúbit supí amb palmell cap avall i colze en flexió de 45º.

Detecció: Extensor propi II dit.

Estimulació:
   a) Distal: A avantbraç a 6-10 cm proximal a l'electrode actiu de registre.
   b) Colze: A cara dorsal, entre tendons de bíceps i supinador llarg.
   c) Axella: Part superointerna del braç.

Valors de normalitat (Humphries and Currier):
   LD< 2,7 mseg VC (1-2)> 50 m/seg Ampl> 3,5 mV
                          VC (2-3)> 62 m/seg

 

4. Nervi peroneal (CPE) Posició: Pacient en decúbit supi amb les cames en extensió.

Detecció: Múscul pedi.

Estimulació:
   1) Distal: Turmell a 6- 8 cm proximal a l'elèctrode actiu de registre.
   2) Cap de peroné, proximal.

Valors de normalitat (Ma and Liveson):
   LD< 6,2 mseg VC> 40,5 m/seg Ampl> 2,6 mV

Estímuls segmentaris:
   a) Distal: Turmell a 6- 8 cm proximal a l'elèctrode actiu de registre.
   b) Cap de peroné, distal.
   c) A 10 cm proximal al punt d'estímul en cap de peroné.
   LD< 6,2 mseg VC(1-2)> 41,5 m/seg Ampl> 2,6 mV
                          VC(2-3)> 42,9 m/seg

 

5. Nervi tibial (CPI) Posició: Pacient en decúbit supí amb les cames en extensió.

Detecció: Múscul abductor del I dit del peu i/o múscul abductor del V dit.

Estimulació:
   a) Distal: En zona interna del turmell (maleol intern) a uns 8 cm proximal de l'elèctrode actiu de detecció del abductor del I dit.
   b) Proximal: En el mig de la fossa poplitea.

Valors de normalitat (Ma and Liveson):
   LD< 5,8 mseg VC> 40 m/seg Ampl> 5,8 mV

 

Protocols Neurografia sensitiva

La descripció és, en general i si no es diu expressament, amb tècnica de registre ortodròmica. En tècnica antidròmica s'inverteixen els elèctrodes d'estímul i registre.

 

1. Nervi medià Posició: Pacient en decúbit supí amb la palma cap amunt.

Detecció: A canell a 14 cm de l'elèctrode (-) d'estímul pels dits II i III i 10 cm per dit I.

Estimulació:
   I, II o III dit. Elèctrode negre (-) en falange proximal.
   Elèctrode vermell (+) en falange distal a 3 cm del (-).

Valors de normalitat (III dit):
   LD< 3,0 mseg Ampl > 5 uV

 

2. Nervi cubital Posició: Pacient en decúbit supí amb la palma cap amunt.

Detecció: A canell a 11 cm de l'elèctrode (-) d'estímul del dit V.

Estimulació:
   En dit V.Elèctrode negre (-) en falange proximal.
   Elèctrode vermell (+) en falange distal a 3 cm del (-).

Valors de normalitat (V dit):
   LD< 2,5 mseg Ampl > 4 uV

 

3. Nervi medià-cubital: IV dit Posició: Pacient en decúbit supí amb la palma cap amunt.

Detecció: A canell a 12 cm de l'elèctrode (-) d'estímul del dit IV.Fer la mitad de promitjacions amb l'elèctrode sobre l'àrea de registre del medià i l'altre mitad sobre cubital.

Estimulació:
   En dit IV. Elèctrode negre (-) en falange proximal.
   Elèctrode vermell (+) en falange distal a 3 cm del (-).

La latència entre pics ha de ser inferior a 0,2 ms.

 

4. Nervi radial (antidròmica) Posició: Pacient en decúbit supí amb la palma cap avall.

Detecció: A la tabaquera anatòmica ( base del I dit).

Estimulació: En avantbraç, a uns 10 cm proximal a elèctrode (-) de registre.

Valors de normalitat (Ma and Liveson):
   LD< 1,8 mseg VC> 55,6 m/seg Ampl > 16 uV

 

5. Nervi sural (antidròmica) Posició: Pacient en decúbit supí.

Estímulació: A cara posterior de la cama, a uns 14 cm proximal a l'estímul.

Detecció: Maleol extern.

Valors de normalitat (Ma and Liveson):
   VC> 40,6 m/seg Ampl > 10 uV

 

6. Nervi peroneal superficial (antidròmica) Posició: Pacient en decúbit supí.

Detecció: A turmell, en el punt d'estímul motor (és aconsellable fer primer la neurografia motora i marcar el punt d'estimulació del CPE).

Estimulació: Part lateral de la cama, a uns 12 cm proximal de l'elèctrode (-).

Valors de normalitat (Ma and Liveson):
VC> 40,0 m/seg Ampl > 10 uV

 

Potencials Evocats

Com posar en marxa l'aparell Bionic Micromed

· Utilitzar el portàtil Myohandy preferiblement.

· Comprovar que hi ha la tarja de potencials (part lateral esquerre sota la discatera). Si no hi és o n'hi ha un altre posar-hi la de potencials. Connectar-hi l'amplificador de potencials.

· Endollar-lo a la corrent si està disponible (sempre a traves del transformador). En algun cas es treballarà en bateria.

· Prémer el botó de dalt a l'esquerre del teclat. S'engega i es posa de color blau.

· Entrar en el programa Micromed i System 98.

· Fer click al icona de dalt a l'esquerre de la pantalla:"Añadir un paciente".

· Omplir les dades del pacient i prémer el botó "Nuevo".

· Omplir les dades de la nova fitxa. És molt important omplir l'apartat de comentaris, a part de la informació de la petició posar les dades que el tècnic cregui convenients perquè el metge que ha d'informar els PE tingui prou informació. Prémer el botó "OK" de dalt a la dreta de la pantalla.

· Prémer el botó de dalt a la dreta de la pantalla "EMG" i escollir el menú EP de potencials.

· Escollir en el menú el tipus de potencial què hem de fer:
   F1: Potencials somestèsics d'extremitats superiors
   F2: Potencials somestèsics d'extremitats inferiors
   F3: Potencials visuals-electrorretinograma
   F5: Potencials auditius
   F7: Potencial P300

Posar els elèctrodes necessaris segons el tipus de potencial a fer.

 

Com posar els electrodes

· Mesurar la posició de l'elèctrode segons el sistema 10/20.

· Netejar tots els llocs on col.locar l'elèctrode amb gasa mullada amb alcohol i assecar-ho be. Netejar amb una mica de pasta abrasiva utilitzant un bastonet amb cotó ( dels de netejar les orelles). Assecar i col.locar l'elèctrode amb pasta conductora i adhesiva.

· Endollar cada elèctrode en l'entrada adequada de l'amplificador, començant sempre pel de terra.

· Mesurar les impedàncies. Ha de ser inferior a 5 kohms o inferiors en tots els elèctrodes i la diferència d'impedàncies entre els elèctrodes de 3 kohms. No començar mai si les impedàncies no són correctes!!!

 

Protocol de registre dels PEAT

· Escollir el programa F5: potencials auditius.

· Posar el cursor sobre la opció "oreja izquierda" o "oreja derecha" segons per quina s'hagi de començar. Es comença fent l'esquerre o, en el cas que així sigui, per la menys afectada.

· Col·locar en la caixa d'entrada de l'amplificador el pont entre l'entrada del + del canal 1 i del canal 2.

· Posar els elèctrodes Fpz, Cz, A1 i A2.

Els elèctrodes A1 i A2 es col.loquen al lòbul de l'orella, enganxats amb un esparadrap i amb el fil dirigit cap avall. En alguns casos es podran col.locar en el cartílag de l'orella o en l'os mastoides rera de la orella.

· Endollar els elèctrodes en la caixa d'entrades:
   Fpz: terra
   Cz: 1+ i 2+. Pont
   A1: 1-
   A2: 2-

Repassar 2 vegades que cada elèctrode està endollat en el seu lloc correcte!!!

· Comprovar les impedàncies: Prémer amb el cursor la icona de color blau amb el signe de resistència. La impedància ha d'estar per sota de 5 K ohms i sense diferencies superiors a 3 K ohms entre ells.

· El malalt ha d'estar còmode amb el cap ben recolzat i amb els músculs del coll i mandíbula ben relaxats. Explicar-li en que consisteix la prova i intentar que es relaxi. Es pot dormir, inclòs millor.

· Col·locar l'auricular amb el vermell a l'esquerre i blau a la dreta. Vigilar que quedi ben ajustat en cada orella i preguntar al pacient que no li molesti.

· Els fils dels elèctrodes i la caixa d'entrades tenen que estar el mes lluny possible del pacient.

. Abans de començar els PEAT farem una audiometria: Per cada orella començar estimulant a 60 dB i anar disminuint de 10 en 10 fent que el pacient indiqui amb el braç si ho sent. Per fer-ho, anar amb el cursor a la part de baix de la pantalla d'adquisició i anar prement el signe de pujar o baixar d'intensitat i prémer f4. Quan l'indicador està en vermell vol dir que està estimulant. El llindar serà la intensitat en que deixa de sentir el pacient. Primer es fa una orella i desprès l'altre. Ho apuntarem en la fitxa de comentaris.

I ara comencem els PEAT!!!

· Donar les indicacions al pacient: "Ara comencem els potencials, si hi ha qualsevol problema avisa i parem, intenti estar ben relaxat sense fer força amb els ulls i la boca etc.."

· La intensitat d'estímul ha d'estar a 90 dB., es comença prement primer f4 (estímul), deixem una estona perquè el pacient s'adapti al soroll d'estímul i mirem el canal d'EEG per veure si hi ha artefacte. Cas d'haver-n'hi intentem solucionar-ho. Comencem a promitjar prement f6. L'aparell està programat per fer fins a 2000 estímuls promitjats. Si quan arriba a 1000 veiem que els PEAT surten ben definits podem aturar el promig (f6) guardar el registre (f5) i tornar a fer un altre promediació. A l'acabar el segon promig el guardem (f5) i mirem si és reproduïble amb el primer. Per moure cada traçat es posa el cursor a sobre i es prem el botó dret del mouse. Si els traçats no son reproduïbles o tenim dubtes fem una tercera i última promitjació.

· Fem F7 per sortir i anem a l'altre orella posant el cursor a sobre i prement adquirir. Fem el mateix en l'altre orella.

· Al acabar, i abans de treure cap elèctrode al pacient, tornem a mirar el registre de cada orella per assegurar-nos que han quedat guardats correctament. Escrivim en l'apartat comentari de la fitxa com ha anat el registre i possibles incidències.

· Treure els auriculars i els elèctrodes, netejar la pell del pacient amb una gasa i explicar-li que pot notar certa irritació en els punts on s'han col.locat els elèctrodes.

· Netejar els elèctrodes en acabar cada exploració.

 

Protocol de registre dels PEV pattern

· Monitor endollat a la corrent i el cable de "in" a la sortida del "out" del cable de l'amplificador. Posició en "on" del botó de la part de darrera a la dreta del monitor (es posa verd). L'aparell ha d'estar col.locat de manera que mentre fem la prova podem veure la cara (els ulls) del pacient.

· Escollir el programa F3: VEP

· Posar el cursor sobre la opció 1 "PEV pattern ojo izquierdo" o 2 "pattern ojo derecho" segons per quin s'hagi de començar. Es comença per l'ull més sa i, en cas de no diferència segons la petició o el que diu el pacient, es fa primer l'esquerre.

· En el monitor ha de sortir el pattern.

· Posar els elèctrodes Oz, Cz i Fz.

L'elèctrode Oz es col.loca 5 cm. per sobre de l'inion. El Fz 12 cm per sobre del nasion. El Cz en vèrtex.

· Endollar els elèctrodes en la caixa d'entrades:
Cz: terra (color verd)
Oz: Canal 1 negatiu - ( elèctrode actiu, negre)
Fz: Canal 1 positiu + (elèctrode referència, vermell)

Repassar 2 vegades que cada elèctrode està en el seu lloc!!!

· Comprovar les impedàncies: Prémer amb el cursor la icona de color blau amb el signe de resistència. La impedància ha d'estar per sota de 5 K ohms i sense diferencies superiors a 3 K ohms entre ells.

· El malalt ha d'estar còmode amb els músculs del coll, front i mandíbula ben relaxats. Explicar-li en que consisteix la prova i intentar que es relaxi.

· Col·locar la pantalla a 1 metre de la front del pacient. Tapar amb una gasa ocular l'ull a no explorar. Demanar-li si veu res amb l'ull tapat. Sempre fer els PEV amb ulleres o lents de contacte si n'utilitza!!!!!

· Els fils dels elèctrodes i la caixa d'entrades tenen que estar lo mes lluny possible del pacient.

· L'habitació a les fosques.

I ara comencem els PEV!!

. Donar les indicacions al pacient: Ara comencem els potencials, si hi ha qualsevol problema avisa i parem, intenti estar ben relaxat sense fer força amb la front i la boca etc. Ha de mirar sempre al punt del mig de la pantalla, intentar no parpellejar gaire i l'ull el màxim d'obert que pugui!!!

. La freqüència d'estímul serà de 1,8 Hz. , i a tamany de quadre a 66'. Es comença prement primer f4 (estímul), deixem una estona perquè el pacient s'adapti a l'estímul i mirem el canal d'EEG per veure si hi ha artefacte. Cas d'haver-n'hi intentem solucionar-ho. Comencem a promitjar prement f6. L'aparell està programat per fer fins a 200 estímuls promitjats. Si quan arriba a 100 veiem que els PEV surten ben definits podem aturar el promig (f6) guardar el registre (f5) i tornar a fer un altre promidiació. A l'acabar el segon promig el guardem (f5) i mirem si és reproduïble amb el primer. Per moure cada traçat es posa el cursor a sobre i es prem el botó dret del mouse. Si els traçats no son reproduïbles o tenim dubtes fem una tercera i última promitjació. Es repeteix tot igual amb tamany de quadre a 35 i 17'.

. Fem F7 per sortir i anem a l'altre ull posant el cursor a sobre i prement adquirir. Fem el mateix en l'altre ull.

. Al acabar, i abans de treure cap elèctrode al pacient, tornem a mirar el registre de cada ull per assegurar-nos que han quedat guardats correctament. Escrivim en l'apartat comentari de la fitxa com ha anat el registre i possibles incidències.

. Treure els elèctrodes, netejar la pell del pacient amb una gasa i explicar-li que pot notar certa irritació en els punts on s'han col·locat els elèctrodes.

· Netejar els elèctrodes al acabar cada exploració.